TYPHUS ABDOMINALIS

Pendahuluan

Typhus abdominalis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi yang tidak mudah diprediksi, karena gambaran klinisnya menyerupai infeksi lain yang disertai demam. Beberapa kasus di negara berkembang, infeksi typhus sering diremehkan karena perangkat pemeriksaan laboratorium yang kurang menunjang, sehingga tak jarang infeksi ini luput dari diagnosis. Penularan typhus abdominalis melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi feses atau urin penderita dan menyerang usus halus sehingga menyebabkan gangguan saluran cerna dan pasien pun kehilangan nafsu makan. Selain itu gejala lainnya adalah demam tinggi (dapat mencapai 40^oC), sakit kepala, nyeri dan linu seluruh tubuh, lemas hingga disertai gangguan kesadaran (delirium). Kematian dapat terjadi sebagai akibat infeksi berat, komplikasi pneumonia, perdarahan dan perforasi intestinal. Dengan pemberian antibiotik dan perawatan yang tepat, mortalitas dapat diturunkan 1-2%. Setelah 1-2 hari pemberian anibiotik yang sesuai, biasanya akan tampak perbaikan pada pasien dan berangsur sembuh dalam 7-10 hari kemudian.

Etiologi dan Epidemiologi Typhus Abdominalis

Penyakit Typhus Abdominalis disebabkan oleh kuman Salmonella thyposa/Eberthella typhosa basil gram negatif yang bergerak dengan rambut getar dan tidak berspora dengan masa inkubasi 10-20 hari (Suriadi, 2001 : 282). Sampai saat ini diketahui bahwa kuman ini hanya menyerang manusia. Kuman ini dapat hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia maupun suhu yang lebih rendah sedikit serta mati pada suhu 70⁰C maupun oleh antiseptik. Sampai saat ini diketahui bahwa kuman ini hanya menyerang manusia.

Salmonella typhosa mempunyai 3 macam antigen, yaitu :

1. Antigen O : Onne Hauch : Somatik antigen (tidak menyebar)
2. Antigen H : Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil
3. Antigen V₁ : kapsul, merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis.

Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga macam antibodi yang lazim disebut Aglutinin.  (Rampengan, 2008 : 47).

Typhus abdominalis masih banyak dijumpai di negara berkembang termasuk Indonesia dan dapat menyebabkan wabah dengan anka morbiditas 500/100.000 penduduk serta mortalitas 0.65%. Di Indonesia, WHO mencatat rerata kasus typhus sebanyak 900.000 per tahun dengan kematian sebanyak 20.000 orang. Selain itu WHO juga mencatat dari 91% pasien berusia 3-19 tahun yang menderita demam typhus terdapat 1.026 per 100.000 per tahun yang memiliki hasil kultur darah typhus positif.

Patofisiologi

Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food (makanan), Finger (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses. Kuman masuk melalui mulut dengan perantara makanan dan minuman yang tercemar  sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak menyerang vili usus halus (kripte lamina propria) kemudian kuman masuk keperedaran darah bakterimia primer, disini bisa menyebabkan resiko tinggi komplikasi. Setelah itu mencapai sel-sel retikulo endoteleal, hati, limpa, dan organ-organ lainnya. Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikulo endoteleal melepaskan kuman kedalam peredaran darah dan menimbulkan bakterimia untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk kebeberapa jaringan organ tubuh, terutama limpa, usus dan kandung empedu kemudian menyebabkan respon peradangan oleh endotoksin kemudian menyebabkab demam dan akhirnya bisa menimbulkan resiko kekurangan volume cairan, penurunan kesadaran ( Apatis ) dan perubahan persepsi sensori.

Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Gambaran klinis Typhus Abdominalis pada anak biasanya lebih ringan daripada orang dewasa. Masa tunas 10-20 hari. Yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30 hari. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala, prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, nafsu makan kurang.

Walaupun gejala penyakit Typhus Abdominalis pada anak lebih bervariasi, secara garis besar gejala-gejala yang timbul dapat dikelompokan :

1. Demam berlangsung 3 minggu, selama minggu pertama suhu tubuh berangsur-angsur naik (38,8^OC-40^OC), biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Minggu kedua masih berada dalam keadaan demam dan pada minggu ketiga suhu berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.
2. Gangguan saluran pencernaan, pada mulut terdapat napas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah. Lidah tertutup selaput putih, kotor, ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen ditemukan keadaan perut kembung. Hati dan limfa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya sering terjadi konstipasi tetapi juga dapat diare atau normal.
3. Gangguan kesadaran, umumnya kesadaran pasien menurun walaupun tidak dalam yaitu apatis sampai somnolen, jarang sopor, koma atau gelisah. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam. Kadang-kadang ditemukan bradikardia dan epistaksis pada anak besar. (Ngastiyah, 2005 : 237).

Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan :

• Darah tepi

Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis biasanya normal atau sedikit, mungkin didapatkan aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut.

• Pemeriksaan untuk kultur (biakan)

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses.

Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi jumlah darah yang diambil, perbandingan volume darah dari media empedu, dan waktu pengambilan darah.

Volume 10-15 ml dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 2-4 ml.Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 ml.Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. Biakan empedu terdapat basil Salmonella typhosa urine dan tinja, jika pemeriksaan selama 2 kali berturut-turut tidak didaptkan basil salmonella typhosa pada urin dan tinja, maka pasien dinyatakan sembuh.

• Pemeriksaan widal

Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Aglutinin yang spesifik terhadap salmonella typhi terdapat dalam serum klien dengan typhoid juga terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoid. (Suriadi, 2006 : 283 dan Ngastiyah, 2005 : 238).

Tata Laksana

Dalam manajemen medik untuk penderita typhus abdominalis mencakup 3 hal yaitu :

• Diet

Makanan untuk penderita typhus abdominalis adalah makanan yang  sesuai dengan keadaan penderita dengan memperhatikan segi kualitas ataupun kuantitas dapat diberikan dengan aman. Kualitas makanan disesuaikan dengan kebutuhan baik kalori, protein, elektrolit, vitamin ataupun mineral serta diusahakan makanan yang rendah atau bebas serat dan menghindari makanan yang bersifat iritatif. Bila kesadaran klien menurun diberikan makanan cair melalui sonde lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan klien baik dapat juga diberikan makanan lunak dengan tujuan agar tidak merusak plaks peyer yang membesar atau menipis dan mencegah perforasi sarta perdarahan.

• Perawatan

Pasien typhus abdominalis perlu di rawat di Rumah Sakit untuk isolasi observasi dan pengobatan, pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 5-7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi terjadinya komplikasi perdarahan usus dan perporasi usus, mobilisasi pasien dilakukan secara bertahap sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.

Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food (makanan), Finger (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses. Maka dari itu kita harus selalu menjaga dan melakukan perawatan secara maksimal supaya bisa mencegah penularan tersebut terjadi.

• Pengobatan

1)      Kloramfenikol

Merupakan obat antimikroba pilihan utama untuk typhus abdominalis. Pemberian kloramfenikol dengan dosis tinggi, yaitu 25 mg/kg BB (maksimum 1 gram per dosis) diberikan 4 kali sehari peroral atau intravena.

2)      Kotrimoksazol

Efektifitasnya  kurang lehih sama dengan kloramfenikol digunakan sampai 7 hari bebas demam (1 tablet mengandung 80 mg trimetoprin dan 400 mg sulfa metoksazol)

3)      Ampisilin dan Amoksilin

Indikasi mutlak penggunaannya adalah pasien typhus abdominalis dengan leucopenia. Dosis yang dianjurkan berkisar antara  75-150 mg/kg berat badan sehari, digunakan sampai 7 hari bebas demam. Dengan ampisilin atau amoksilin demam pada typhus abdominalis turun rata-rata setelah 7-9 hari

4)      Sefalosforin generasi ketiga

Golongan sefalosforin golongan ketiga yang terbukti efektif untuk penyakit typhus abdominalis adalah seftiakson, dosis yang dianjurkan adalah 3-4 gram dalam dektrosa 100 cc diberikan selama setengah jam  perinfus sekali sehari, diberikan selama 3-5 hari. (Rampengan, 2008 : 58-62).

Terapi empirik yang banyak digunakan di berbagai negara adalah golongan fluorokuinolon. Namum demikian, resistensi fluorokuinolon telah meluas, sehingga golongan generasi ketiga sefalosporin yang diberikan secara injeksi dapat merupakan obat pilihan dalam tata laksana typhus.

Komplikasi Typhus Abdominalis

• Sistem Persyarafan

Klien dengan penyakit typhus abdominalis ini dapat mengakibatkan terjadinya peradangan oleh bakteri yang mengenai seluruh organ tubuh melalui pembuluh limfa diantaranya, saraf pusat atau otak. Dan hal ini dapat menyebabkan menurunnya kesadaran klien dari apatis, somnolen hingga sopor apabila penyakit tersebut terlambat dalam penanganannya (Ngastiyah, 2005 : 237).

• Sistem Kardiovaskuler

Kuman salmonella masuk kedalam usus halus dan berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (Ig A) usus kurang baik maka kuman menembus sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya kelamina  propia. Dilamina propia kuman di fagosit oleh sel-sel fagosit terutama makrophage. Makrophage pada penderita akan menghasilkan substansi aktif yang disebut monokines, selanjutnya monokines ini dapat menyebabkan instabilitas vaskuler dan mengakibatkan adanya gangguan sirkulasi yaitu perubahan tanda-tanda vital seperti bradikardi pada perabaan nadi (Rampengan 2008 : 63).

• Sistem Pernafasan

Jika klien dalam keadaan demam biasanya frekuensi dan kedalaman nafas meningkat. Peningkatan tersebut dapat juga terjadi akibat nyeri karena peradangan usus halus. Hal ini merangsang sinyal dari sumsum tulang belakang dihantarkan melalui dua jalur yaitu spinal thalamus traktus (STT) ke spinal respiratori traktus (SRT), dari spinal respiratori traktus dihantarkan ke medulla oblongata hingga mengakibatkan neural inspiratory yang akan meningkatkan frekuensi nafas (Mansyur, 2002 : 42).

• Sistem Muskuloskeletal

Pada typhus abdominalis kemungkinan akan terjadi keluhan yang berhubungan dengan sistem musculoskeletal berupa nyeri otot, kelemahan fisik akibat produksi makrophage yang menghasilkan monokises yang mengakibatkan nekrosis seluler. Biasanya klien mengalami osteomielitis yang disebabkan oleh bakteri yang masuk pada jaringan tulang melalui pembuluh darah (Rampengan : 2008 : 56)

• Sistem Perkemihan

Pada penderita typhus abdominalis ini biasanya terjadi peningkatan suhu tubuh sehingga akan mengakibatkan terjadinya diaforesis yang berlebih lewat keringat akibatnya penderita biasanya lebih banyak minum dan ini akan meningkatkan kerja ginjal, sehingga klin akan sering mengalami BAK (Ngastiyah, 2005 : 237 ).

• Sistem Integumen

Klien dengan penyakit typhus abdominalis ini dapat terjadi kerusakan integritas kulit seperti lesi. Hal ini disebabkan karena klien mengalami bedrest. Selain itu emboli basil dalam kapiler kulit terutama pada daerah punggung dan anggota gerak dapat ditemukan adanya roseola yaitu berupa bintik-bintik kemerahan yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam (Ngastiyah, 2005 : 237).

• Sistem Pencernaan

Komplikasi pada usus halus umumnya jarang terjadi tetapi bila terjadi sering fatal.

1)      Perdarahan usus

Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Jika perdarahan banyak terjadi melena, dapat disertai nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.

2)      Perforasi usus

Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto Rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.

3)      Peritonitis

Biasanya disertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang.

• Komplikasi di luar usus, terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia), yaitu meningitis, kolesistisis, ensefalopati, dan lain-lain. Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia. (Ngastiyah, 2005 : 237).